投保前已确诊股骨头坏死未告知,保险公司拒赔后因未及时解除败诉——百万医疗险“未如实告知”拒赔案法律评析
2026-06-22 20:18:05
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(本文部分辑自“金融法律实务评论”微信公众号:touzifalv,涉及文章内容交流或咨询请关注公众号)

2018年12月,任某某在某保险公司投保了“百万安心疗-基础版”百万医疗险,保险期间一年。2019年7月,任某某因右侧股骨头无菌性坏死住院治疗,花费医疗费83705.66元,社保报销后自付部分约5.5万元。任某某于2019年7月11日向保险公司申请理赔,保险公司于2019年8月20日以“此次事故不属保险责任”为由作出拒赔通知。

保险公司在拒赔后委托第三方机构进行调查。2019年9月1日,调查机构出具报告显示:任某某在投保前(2018年12月14日)已被确诊双髋骨关节炎、右侧股骨头坏死、右侧股骨远端骨软骨瘤、2型糖尿病,但投保时未如实告知。保险公司据此认为任某某恶意隐瞒病史,严重违反如实告知义务,主张不承担赔偿责任。

投保人未履行如实告知义务的情况下,保险公司未在法定期限内行使合同解除权,是否还能拒绝赔偿?

一审法院和二审法院均认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定,投保人未履行如实告知义务且足以影响保险人决定是否承保的,保险人有权解除合同。但该条第三款明确规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。”

本案中,保险公司于2019年8月20日作出拒赔通知,随后委托第三方进行调查,2019年9月1日调查报告确认了任某某投保前已确诊相关疾病的事实。也就是说,保险公司至迟在2019年9月1日就已经“知道有解除事由”。然而,保险公司并未在知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权,也未向投保人送达解除合同的通知。因此,保险公司的合同解除权已因超过除斥期间而消灭。

此外,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定:“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。”这意味着,保险公司如果不能先解除合同,就不能直接以投保人未如实告知为由拒绝赔偿。

最终,法院判决保险公司支付任某某保险金45041.25元(扣除社保报销部分及1万元免赔额后)。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出,在“未如实告知”引发的保险拒赔纠纷中,投保人需要关注保险公司的两个法定限制:

第一道门槛:30天除斥期间。 保险公司自知道有解除事由之日起,超过三十日不行使解除权的,解除权消灭。这是法定的不变期间,不适用中止、中断。实践中,很多保险公司在调查后虽然发现了投保人未如实告知的事实,但未及时行使解除权,最终导致败诉。

第二道门槛:2年不可抗辩期。 自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这意味着,即使投保人确实存在未如实告知的情形,只要保险合同成立已满两年,保险公司原则上也不得以未如实告知为由解除合同并拒赔。

本案的典型意义在于保险公司在发现投保人未如实告知后,仅作出了拒赔决定,却未在法定期限内行使合同解除权。法院明确指出,保险公司拒绝赔偿必须以行使合同解除权为前提。如果保险公司只拒赔不解约,或者在知道解除事由后超过三十日才行使解除权,其解除权将消灭,保险合同继续有效,保险公司仍需承担赔偿责任。

对于投保人而言,如果遇到保险公司以“未如实告知”为由拒赔,应当首先审查保险公司是否在法定期限内行使了合同解除权?如果保险公司仅出具拒赔通知而未依法解除合同,或者解除权的行使已经超过了三十日的除斥期间,那么保险公司的拒赔主张很可能无法得到法院支持。

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