案情简介

（一）关于本案保险合同的约定情况

申请人为某银行员工，被申请人为某寿险公司。2014年12月30日，申请人所在职的银行作为甲方，被申请人作为乙方，双方签订了《补充医疗保险协议》，该协议第一条“参保人员范围”约定：1.1本协议所称被保险人是指甲方及甲方所有下属机构的在岗正式员工、劳务用工、内部退养人员及其他甲方确认的员工（以下称被保险人）。第六条“重大疾病保险责任”约定：6.1乙方对同一被保险人累计给付的本项保险责任之保险金额以30万元为限。6.2自保险责任生效之日起30日后（续保的被保险人则自保险责任生效之日起）,被保险人经二级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构诊断初次患本协议约定的重大疾病（详见附件《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，下同）的，乙方按约定的保险金额给付重大疾病保险金30万元，同时对该被保险人的重大疾病保险责任终止。6.3乙方确认被保险人恶性肿瘤的诊断时间，以基本医疗保险定点的二级（含）以上医疗机构初次病理检查报告结论出具日为准。

2014年12月30日，申请人所在职的银行向被申请人出具了《投保声明书》，其中内容载明：“我单位以团体投保方式，在贵公司为员工投保保险（投保单号码：*****）。贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款内容及有关事项向我单位经办人*****作了详细说明。由于我单位人员流动频繁，员工众多，操作起来非常繁琐；而且就在贵公司投保人寿保险之事，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人，被保险人没有表示不同意见，视作被保险人已同意保险有关事由。因此，我单位承诺：在保险有效期内，凡发生被保险人以未经其本人同意投保为由而引发的法律纠纷，与贵公司无关，本单位将承担相关责任。”

被申请人向申请人所在职的银行出具了《保险单》，该《保险单》载明的合同号：*****，投保单号：*****，投保人：*****，合同生效日为2016年1月1日，合同期满日为2016年12月31日，保险险种包含国寿附加绿洲团体重大疾病保险（2013版），女性责任保险金额为30万元。

（二）关于本案保险事故发生的情况

申请人提供的*****医院《出院记录》显示，申请人的入院时间为2015年12月28日，入院诊断为双侧甲状腺占位和剖宫产术后，出院日期为2016年1月5日，出院诊断为右甲状腺结节性甲状腺肿伴微小乳头状癌、左甲状腺结节性甲状腺肿和剖官产术后。

申请人提供的《彩色病理图文报告》病理诊断载明：“（冰冻左甲状腺）结节性甲状腺肿。（冰冻右甲状腺）结节性甲状腺肿，冰冻见微小乳头状癌（直径小于0.5厘米，冰冻号：Q152225）,常规取材未见残留。”诊断时间为2016年1月4日。

（三）关于本案申请人申请理赔的情况

申请人提交的，申请日期为2016年1月14日的《理赔申请书》对事故经过描述如下：事故时间为2015年12月28日，地点为*****，详细经过为“2015.12.28-2016.1.5因甲状腺手术在*****医院治疗”，出险人现状为治疗结束。申请人申请理赔的保险合同号为*****。申请人提交该理赔申请时一并提交了*****医院出具的《出院记录》及医疗费票据。被申请人受理该理赔申请的时间为2016年3月24日。2016年3月25日，被申请人向申请人支付了保险金4222.14元。

2021年3月9日，申请人再次向被申请人提交《理赔申请书》，前述申请书对事故经过描述如下：“2015年12月28日-2016年1月5日因双侧甲状腺占位于*****医院住院治疗，手术后确诊为右甲状腺微小乳头状癌，已于2016年3月已提交索赔材料，仅赔付住院医疗险，现申请未赔付的重疾保险。”

2021年5月28日，被申请人向申请人出具《不予受理通知书》，载明：“经审核：被保险人*****于2016年1月4日在*****医院经病理诊断为甲状腺癌。根据中华人民共和国保险法第二十六条规定人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被保险人*****确诊甲状腺癌时间为2016年1月4日，已超过保险法规定的两年索赔时效。我公司无法受理上述保险合同的理赔申请，现将您提交的索赔资料予以退回，谢谢您的合作。”

争议焦点

申请人请求被申请人支付重大疾病保险金30万元是否超过了二年的仲裁时效期间。

仲裁结果

根据庭审查明的事实，本案申请人在2016年1月4日经医院确诊为甲状腺微小乳头状癌，后于2016年1月5日治愈出院。出院后，在2016年1月14日，申请人向被申请人提出了第一次理赔申请，申请人在向被申请人提交的《理赔申请书》中填写的保险合同号为*****，仲裁庭注意到，前述保险合同号并非案涉重大疾病保险对应的保险合同号，由此可知，申请人在第一次申请理赔时并未明确提出重大疾病保险金的给付请求，但仲裁庭同时注意到，申请人在第一次申请理赔时向被申请人提交了《出院记录》，该《出院记录》中明确记载申请人已被确诊为甲状腺微小乳头状癌。

申请人主张，其第一次申请理赔时并不知晓所在单位为员工投保有案涉重大疾病保险，在2021年3月听闻同事提及投保有重大疾病保险的事实后，其在2021年3月9日第二次向被申请人提出了理赔申请，并明确要求被申请人赔付案涉重大疾病保险金。

被申请人则抗辩称，申请人作为银行的员工，其理应知晓单位提供的保险福利，且申请人所在职的银行也向被申请人出具了《投保声明书》，明确表示已经将投保事宜告知了各被保险人，本案申请人于2016年1月4日就已确诊甲状腺微小乳头状癌，其在2021年提出理赔，明显已超过了两年的仲裁时效期间。

仲裁庭注意到，申请人第一次向被申请人提出理赔申请时，虽然未明确要求被申请人理赔重大疾病保险，但申请人向被申请人提交的理赔材料中包含了医院出具的《出院记录》，该《出院记录》中明确记载申请人已被确诊为甲状腺微小乳头状癌，故据此可以推定，被申请人对申请人确诊符合保险责任的重大疾病系知情的。保险合同是最大诚信合同，双方当事人均应当真诚地向对方充分而准确地告知有关保险的所有重要事实，不允许存在任何虚假、欺骗、隐瞒行为，而且不仅在保险合同订立时要遵守此项原则，在整个合同有效期间和履行合同过程中也都要求当事人具有“最大诚信”。仲裁庭认为，被申请人作为专业保险机构，其明知申请人所在职的银行为申请人投保有重大疾病保险，在知晓申请人被确诊为甲状腺微小乳头状癌时，却未在申请人提出理赔申请时向申请人进行提示和告知，在团体险的背景下被申请人的行为有违保险最大诚信原则。其次，仲裁时效制度设置的目的是防止当事人怠于行使权利，以避免法律关系处于不稳定状态，但本案申请人客观上并未怠于行使其理赔权利，申请人在2016年1月5日治愈出院后，便于2016年1月14日向被申请人提出了理赔申请，虽然申请人并未明确提出重大疾病保险的理赔，但其已提交了记载其确诊甲状腺微小乳头状癌的《出院记录》等索赔材料，如申请人明知其所在职的银行为其投保有重疾险，却不向被申请人申请理赔该重疾险项下的保险金30万元，反而仅申请理赔4222.14元住院费用，明显与常理不符，故申请人在2016年1月14日向被申请人提出理赔申请时不知申请人所在职的银行为其投保有重大疾病保险存在高度盖然性。

综上，在被申请人未履行提示和告知义务的情况下，本案仲裁时效应当于2021年3月申请人自认的其知晓申请人所在职的银行为其投保有重大疾病保险的事实开始计算，故本案并未超过仲裁时效期间，对申请人要求被申请人给付30万元重大疾病保险金的仲裁请求仲裁庭予以支持。

相关法律法规解读

《中华人民共和国民法典》第七条：“民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。”

《中华人民共和国保险法》第五条：“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”

诚实信用原则是民事法律关系的基本原则，这一点在保险合同法律关系中体现的更为明显和重要。在司法实践中，比较常运用到保险最大诚信原则的案件往往涉及投保人“如实告知”义务和保险人“明确说明”义务，即市场主体往往对保险合同缔结阶段的诚实信用关注度更高，但往往忽视了在合同履行阶段，保险合同的缔约双方也应当继续遵守保险最大诚信原则。

如本案例即发生在保险理赔阶段，保险人在明知保险事故发生且被保险人具有索赔意愿的情况下，应当对被保险人进行提示，特别是在团体险的背景下，被保险人对单位为其投保的险种不熟知的可能性较大，如保险人未进行提示，则规避了其理应承担的保险责任，打破了保险最大诚信原则风险转移功能和保险费用收取之间的平衡，与立法目的相悖。

结语和建议

保险行业关乎社会的公共利益，保险机构作为商事主体，虽然以营利为目的，但相较于其他市场主体其应承担更多的社会责任，故在保险合同履行阶段，保险机构更应当遵守诚实信用原则，保险机构除了要加强对销售人员的培训外，也要重视理赔端的服务，在特定条件下，对于是否理赔要主动提示被保险人，以避免诉讼风险，这也有利于增加保险从业者的服务意识和并促进保险行业的健康发展。

文章来源：中国法律服务网